FAX 刷卡付款單
Step 1. 請先線上完成訂單 並 Print 列印本頁 。
Step 2. 親自填寫完畢後傳真到 (03) 6580306 即可 。
消費日期：　　年　　月　　日
訂購人：　 E-mail：
聯絡電話： 　 行動電話：

*已經完成線上訂購的總金額(含運費)： 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 共計NT$ 元

《發票資料》
□兩聯　　 □三聯　　　統一編號：　　 　　 　　 公司抬頭：
《信用卡詳細資料》
　卡別：□ VISA　 □MASTER　 □JCB　　 □ 聯合UCard
　 發卡銀行：______________________________
★ 信用卡卡號 ：______________________________　★卡片背面簽名欄上最後3碼數字：______
　 有效日期至： _________月 ____________ 年 　　　 持卡人身份證字號： ___________________
　 簽名（同信用卡背後簽名)： ______________________________
《送貨資料》
１.送貨日期：　　月　　 日　　時間：□ 8－12時 □ 12－17時 □ 17－20時
２.收貨人：
３.備註：
．謝謝您的訂購，煩請將簽妥之授權書在24小時內傳真至 (03)6580306即可。

*以下由Waiter客服部填寫* 《授權／處理資料》

*授權日期：____年____月____日 *授權碼：___________________(6碼)　*訂單編號：______________